Cirurgia de Mohs passo a passo: como o tumor é retirado, analisado e reconstruído
A cirurgia micrográfica de Mohs é realizada em etapas, combinando a retirada do câncer de pele com o exame microscópico das margens durante a própria cirurgia. O tumor é removido inicialmente com uma margem pequena, geralmente de 1 a 2 mm, a peça é mapeada, congelada, cortada em lâminas muito finas e analisada ao microscópio. Se ainda existirem células tumorais em alguma margem, retiramos apenas o ponto onde o tumor permanece. Quando todas as margens estão livres, podemos realizar a reconstrução.
Esse processo explica por que a cirurgia de Mohs é diferente de uma retirada convencional: cirurgia, laboratório, microscopia e reconstrução acontecem de maneira integrada no mesmo procedimento.
Passo 1: exame do tumor e delimitação com dermatoscopia
O primeiro passo acontece ainda na sala cirúrgica.
O paciente é acomodado na maca e a região é novamente examinada. Utilizo o dermatoscópio para observar melhor os limites clínicos do câncer de pele e identificar estruturas que podem ajudar na delimitação do tumor.
Depois, marco a área visível da lesão e desenho uma margem cirúrgica inicial estreita, geralmente entre 1 e 2 mm.
Essa margem pequena é uma das características da cirurgia de Mohs.
Em vez de retirar preventivamente uma grande quantidade de pele aparentemente normal ao redor do tumor, removemos uma margem reduzida e usamos posteriormente o microscópio para verificar se existem células tumorais além dela.
Isso permite procurar o câncer microscopicamente e, ao mesmo tempo, preservar o máximo possível de pele saudável.
Nem todo câncer de pele necessita dessa técnica. A indicação depende da localização, subtipo histológico, tamanho, recidiva e outros fatores de risco. Para entender melhor essa decisão, veja também nosso conteúdo sobre quando a cirurgia de Mohs é indicada. Cirurgia de Mohs: indicação, para quem é indicada e quais tumores devem ser tratados
Passo 2: assepsia, campos cirúrgicos e anestesia local
Depois da marcação, realizamos a assepsia da pele e colocamos os campos cirúrgicos estéreis.
Em seguida, é feita a anestesia local infiltrativa.
Na grande maioria das cirurgias de Mohs, a anestesia local é suficiente. O paciente permanece acordado, mas a região operada fica anestesiada.
Quando existe ansiedade importante ou o paciente deseja maior conforto, a possibilidade de realizar o procedimento com sedação pode ser discutida previamente, desde que seja apropriada para aquele paciente e exista suporte anestésico adequado.
Passo 3: retirada do tumor visível — o debulking
Antes da retirada da camada que será examinada ao microscópio, pode ser realizado o debulking tumoral.
Nessa etapa, removemos a porção clinicamente evidente do câncer.
Isso facilita o processamento posterior e permite que a peça destinada ao controle microscópico das margens seja preparada de maneira adequada.
O debulking também ajuda a visualizar melhor o leito cirúrgico antes da retirada do primeiro estágio de Mohs.
Passo 4: retirada do primeiro estágio com incisão angulada
Depois do debulking, retiramos a peça correspondente ao primeiro estágio da cirurgia de Mohs.
Na técnica que utilizo, a incisão é realizada de forma angulada, aproximadamente a 45 graus.
Esse formato auxilia o processamento da peça e o posterior achatamento das margens para análise microscópica.
A peça é retirada cuidadosamente e mantemos sua orientação anatômica, porque posteriormente será necessário saber exatamente qual parte corresponde à região superior, inferior e às diferentes margens laterais.
Passo 5: hemostasia e curativo enquanto o paciente aguarda
Depois da retirada da peça, fazemos uma revisão cuidadosa da hemostasia, controlando os pequenos vasos sanguíneos do defeito cirúrgico.
Em seguida, colocamos um curativo estéril provisório sobre a ferida.
Nesse momento, a cirurgia é temporariamente interrompida para que comece a fase laboratorial.
O paciente não precisa permanecer na posição cirúrgica durante todo esse período. Pode aguardar confortavelmente na própria maca ou em uma sala anexa enquanto processamos e examinamos a peça.
Essa etapa de laboratório costuma levar aproximadamente 40 minutos a uma hora por estágio, embora o tempo possa variar conforme tamanho, quantidade de fragmentos e dificuldade de processamento.
Por isso, o tempo total da cirurgia não corresponde apenas ao período em que o médico está operando. Explico isso com mais detalhes no conteúdo “Quanto tempo dura a cirurgia de Mohs?”. Quanto tempo dura a cirurgia de Mohs?
Passo 6: mapeamento da peça cirúrgica
A peça removida segue para o laboratório localizado junto à estrutura cirúrgica.
Antes de começar os cortes, fazemos um mapa preciso da peça.
São realizados pequenos cortes ou pontos de orientação, chamados de nicks, e utilizamos diferentes cores para identificar cada margem.
Cada cor corresponde a uma região específica.
Assim, se posteriormente eu encontrar células de carcinoma em determinado ponto da lâmina, consigo voltar ao mapa e saber exatamente onde aquela margem positiva está localizada no paciente.
Por que o mapa é tão importante?
Imagine que o microscópio mostre tumor apenas no setor superior direito da peça.
Não precisamos voltar e retirar novamente toda a circunferência.
O mapa permite voltar ao paciente e retirar somente a pequena região onde ainda existem células tumorais.
Esse princípio é fundamental para a precisão da cirurgia de Mohs.
Mapa digital da cirurgia de Mohs
Na minha prática, tenho preferência pelo mapeamento digital associado a fotografias.
A fotografia do defeito cirúrgico, a orientação dos fragmentos e as marcações das áreas examinadas podem ser correlacionadas no mapa.
Isso ajuda a manter uma documentação precisa de cada estágio e facilita a correlação entre paciente, peça cirúrgica e microscopia.
Passo 7: achatamento da peça
Uma das etapas mais importantes no laboratório é o chamado flattening, ou achatamento da peça.
Na cirurgia de Mohs queremos avaliar de maneira contínua as margens periféricas e profundas do tecido retirado.
Por isso, a peça precisa ser preparada para que essas margens possam ficar adequadamente posicionadas no mesmo plano de corte.
Essa etapa diferencia a cirurgia de Mohs da análise convencional por amostragem.
O objetivo é permitir a avaliação de praticamente 100% das margens periféricas e profundas da peça.
Passo 8: inclusão em OCT e congelamento
Depois de orientada e achatada, a peça é preparada para congelamento.
O tecido é incluído em um meio próprio, geralmente OCT, e levado ao criostato.
A temperatura de processamento costuma ficar aproximadamente entre −21 °C e −30 °C, podendo variar conforme as características do tecido.
Peças com maior quantidade de gordura, por exemplo, podem exigir ajustes na temperatura para conseguirmos cortes adequados.
O congelamento precisa ser bem executado porque qualquer dobra, fragmentação ou posicionamento inadequado pode dificultar a leitura microscópica.
Passo 9: cortes no criostato
Com a peça congelada, começamos os cortes no criostato.
Esse equipamento funciona como um micrótomo dentro de uma câmara refrigerada.
São produzidos cortes extremamente finos, na minha rotina geralmente em torno de 6 a 8 micrômetros de espessura.
Esses pequenos cortes são transferidos para lâminas de vidro que posteriormente passarão pela coloração.
Apesar de cada corte ser muito fino, ele representa uma área importante das margens cirúrgicas que precisamos examinar.
Passo 10: coloração das lâminas
As lâminas passam então por uma bateria de coloração.
Utilizamos habitualmente hematoxilina e eosina, conhecida como H&E, uma das principais colorações utilizadas em histopatologia.
De forma simplificada, o processo envolve:
fixação do tecido;
passagem pela hematoxilina;
eosina;
lavagens e desidratação em álcoois;
diafanização em xilol;
e colocação da lamínula sobre a lâmina.
A coloração permite diferenciar as estruturas da pele e visualizar as células do câncer ao microscópio.
Passo 11: análise das margens ao microscópio
Depois que as lâminas estão prontas, começa uma das etapas fundamentais da cirurgia.
O cirurgião de Mohs examina as lâminas no microscópio.
Durante a leitura, mantenho o mapa cirúrgico ao lado justamente para correlacionar aquilo que estou vendo microscopicamente com a posição real no paciente.
Examinamos cuidadosamente as margens periféricas e profundas procurando células tumorais.
O que acontece se a margem estiver livre?
Quando não identificamos células tumorais nas margens examinadas, aquele estágio é considerado livre.
Se todas as margens estiverem livres, terminou a fase de retirada do câncer e podemos partir para a reconstrução.
E se ainda houver câncer na margem?
Se encontramos tumor em uma margem, marco sua localização no mapa.
Voltamos então ao paciente e retiramos um novo fragmento somente naquela região.
Esse tecido constitui um novo estágio.
O novo fragmento passa novamente por todo o processo:
mapeamento;
coloração das margens;
achatamento;
congelamento;
cortes no criostato;
coloração;
e microscopia.
Esse ciclo é repetido até conseguirmos confirmar que todas as margens estão livres de tumor.
É justamente isso que faz a cirurgia de Mohs ser uma cirurgia guiada pelo microscópio.
Passo 12: reconstrução do defeito cirúrgico
Somente depois da confirmação microscópica de margens livres iniciamos a reconstrução.
Nesse momento sabemos que a parte oncológica do procedimento terminou e podemos concentrar o planejamento na função e no resultado da área operada.
A reconstrução pode ser realizada de diferentes maneiras:
fechamento primário, aproximando diretamente as bordas;
retalhos, movimentando pele próxima;
enxertos de pele;
cicatrização por segunda intenção;
ou técnicas combinadas.
A escolha depende do tamanho e profundidade do defeito, localização, elasticidade da pele e estruturas anatômicas envolvidas.
No nariz, pálpebras, lábios e orelhas, alguns milímetros podem fazer diferença importante para o planejamento reconstrutivo.
Passo 13: suturas e curativo final
Quando realizamos fechamento cirúrgico, frequentemente utilizamos suturas internas, que ajudam a distribuir a tensão nos planos mais profundos, e pontos delicados na superfície da pele.
Depois da reconstrução, fazemos nova revisão da hemostasia e aplicamos o curativo definitivo.
Com o procedimento concluído e o paciente em boas condições, ele recebe as orientações pós-operatórias e é liberado para continuar a recuperação em casa.
Quando os pontos são retirados?
Nas cirurgias da face, os pontos superficiais costumam ser retirados aproximadamente entre 7 e 10 dias, dependendo da região, tipo de reconstrução e evolução de cada paciente.
Isso não significa que a cicatriz esteja pronta.
Ela continuará mudando durante semanas e meses, passando por diferentes fases de cicatrização.
Para entender essa evolução, recomendo também a leitura sobre cicatrização após cirurgia de Mohs, cuidados e recuperação. Cicatrização após cirurgia de Mohs: fases, cuidados e recuperação
Quantas vezes esse processo pode ser repetido?
Não existe um número de estágios definido antes da cirurgia.
Alguns tumores apresentam margens livres já no primeiro estágio.
Outros precisam de dois, três ou mais estágios porque apresentam extensões microscópicas que não eram visíveis na superfície da pele.
A cirurgia termina quando o microscópio demonstra que as margens avaliadas estão livres.
Por isso, o paciente deve se programar para passar algumas horas no serviço.
Por que a cirurgia de Mohs consegue preservar mais pele saudável?
A resposta está justamente no mapa e na análise microscópica.
Quando encontramos tumor apenas em uma pequena região da margem, não precisamos ampliar toda a ferida.
Voltamos somente ao ponto identificado no mapa.
Dessa maneira, a cirurgia combina dois objetivos importantes:
retirar completamente o câncer de pele e preservar a maior quantidade possível de tecido saudável.
Isso é particularmente relevante em regiões como nariz, pálpebras, orelhas e lábios.
O cirurgião de Mohs também examina as lâminas?
Sim.
Uma característica importante da técnica é a integração entre cirurgia e histologia.
O cirurgião precisa correlacionar:
o tumor observado no paciente;
o defeito cirúrgico;
o mapa da peça;
a orientação das cores;
e aquilo que aparece no microscópio.
Essa correlação permite saber onde retirar mais tecido quando existe uma margem comprometida.
Cirurgia e laboratório acontecem no mesmo local?
Na estrutura utilizada para a cirurgia de Mohs, o laboratório fica integrado ao fluxo do procedimento.
Enquanto o paciente aguarda com um curativo provisório, a peça é processada e examinada.
Assim que a leitura microscópica termina, sabemos se podemos reconstruir ou se será necessário fazer um novo estágio.
Quanto tempo dura todo o procedimento?
Para uma única lesão, é comum reservar algumas horas.
A duração depende principalmente:
do número de estágios;
do tamanho das peças;
da dificuldade de processamento;
do subtipo do tumor;
e da complexidade da reconstrução.
Um estágio laboratorial costuma consumir aproximadamente 40 minutos a uma hora, mas o tempo total é individual.
O mais importante é compreender que essa espera faz parte da técnica: estamos analisando as margens antes de fechar a ferida.
Cirurgia de Mohs com Dr. Timotio Dorn
Atuo com Cirurgia Micrográfica de Mohs desde 2018, realizando as diferentes etapas do procedimento, desde a delimitação dermatoscópica e retirada do tumor até o mapeamento, análise microscópica das margens e reconstrução.
Essa integração entre cirurgia, histologia e reconstrução é especialmente importante nos cânceres de pele localizados em regiões complexas da face.
Perguntas frequentes sobre o passo a passo da cirurgia de Mohs
A cirurgia de Mohs dói?
A região é anestesiada antes da retirada do tumor. É possível sentir a aplicação inicial do anestésico, mas a área operada deve permanecer anestesiada durante a cirurgia.
O paciente fica acordado?
Na maioria dos casos, sim. A técnica costuma ser realizada com anestesia local. A possibilidade de sedação pode ser discutida em situações selecionadas.
O que acontece enquanto o laboratório analisa a peça?
O defeito fica protegido por um curativo provisório e o paciente pode descansar enquanto a peça é processada e examinada.
Quanto demora o resultado da margem?
Na rotina, o processamento e a leitura de cada estágio costumam levar aproximadamente 40 minutos a uma hora, embora possa haver variações.
Se ainda houver tumor, toda a cirurgia precisa ser repetida?
Não. O mapa mostra onde a margem está comprometida. Retiramos um novo fragmento apenas daquela região.
Quantos estágios são necessários?
Não é possível saber com certeza antes da cirurgia. Muitos tumores ficam livres no primeiro estágio, enquanto outros precisam de etapas adicionais.
A reconstrução é feita antes do resultado?
Não. Primeiro confirmamos microscopicamente que as margens estão livres. Depois planejamos o fechamento do defeito.
Os pontos são retirados quando?
Na face, geralmente em torno de 7 a 10 dias, mas o prazo pode variar conforme o tipo de reconstrução e a região operada.
O que é importante entender sobre o passo a passo da cirurgia de Mohs?
A cirurgia de Mohs não consiste simplesmente em “retirar o tumor e mandar para o laboratório”.
Ela é um processo integrado.
Examinamos → delimitamos → retiramos → mapeamos → congelamos → cortamos → coramos → examinamos ao microscópio → voltamos exatamente ao ponto necessário, se houver tumor → e somente depois reconstruímos.
É esse controle sequencial das margens que permite tratar determinados cânceres de pele com elevada precisão e máxima preservação possível de tecido saudável.
Referência
- Bittner GC, Cerci FB, Kubo EM, Tolkachjov SN. Mohs micrographic surgery: a review of indications, technique, outcomes, and considerations. An Bras Dermatol. 2021;96(3):263-277.
Texto escrito e revisado por:
Dr. Timotio Volnei Dorn
MÉDICO | Dermatologista
CREMESC 22594 | RQE Dermatologia 13225
Dermacenter Alto Vale
Responsável técnico: Dr. Timotio Volnei Dorn — CREMESC 22594 | RQE 13225
Este conteúdo tem caráter informativo e educativo e não substitui uma consulta médica individualizada. Diagnóstico e tratamento devem ser definidos após avaliação adequada de cada paciente.