Melanoma in situ: o estágio mais inicial do melanoma
O melanoma in situ é o estágio mais inicial do melanoma. Nesse momento, as células malignas ainda estão restritas à camada mais superficial da pele, chamada epiderme, sem invadir a derme. Em outras palavras, o tumor ainda não ultrapassou a barreira superficial da pele, o que geralmente significa um prognóstico muito favorável quando o tratamento é feito corretamente.
Receber um laudo com a expressão “melanoma in situ” assusta. O nome melanoma naturalmente causa medo, porque esse câncer de pele pode ser agressivo quando diagnosticado tardiamente. Porém, o termo “in situ” indica justamente que o diagnóstico ocorreu em uma fase muito precoce. Isso muda muito a conversa sobre tratamento, risco e acompanhamento.
O tratamento principal do melanoma in situ costuma ser cirúrgico. O objetivo é remover completamente a lesão, com margens adequadas e confirmação histológica. A revisão de Friedman e colaboradores explica que, no melanoma in situ, os melanócitos malignos ficam confinados à epiderme, sem invasão da derme, e que a cirurgia busca obter margens histológicas livres para reduzir recorrência e evitar progressão para melanoma invasivo.
O que significa melanoma in situ?
Melanoma in situ significa que o melanoma está localizado apenas na camada mais superficial da pele. O termo “in situ” vem do latim e significa “no lugar”. Na prática, quer dizer que as células malignas ainda não invadiram camadas mais profundas.
Melanoma in situ ainda é melanoma
É importante entender que melanoma in situ não é uma “pinta comum”. Ele representa uma proliferação maligna de melanócitos, mas em fase inicial. Por isso, deve ser tratado com seriedade, mesmo quando o prognóstico é muito bom.
O erro seria pensar que, por estar no início, não precisa tratar. Precisa. A diferença é que, quando tratado corretamente nessa fase, o risco de evolução tende a ser muito menor.
A diferença para o melanoma invasivo
No melanoma invasivo, as células malignas atravessam a epiderme e entram na derme. Quando isso ocorre, o laudo passa a medir a profundidade do tumor, chamada espessura de Breslow. Essa profundidade ajuda a estimar risco, necessidade de ampliação, pesquisa de linfonodo sentinela e acompanhamento.
No melanoma in situ, como não há invasão da derme, não existe Breslow invasivo. Isso geralmente dispensa etapas indicadas para melanomas mais profundos, como linfonodo sentinela, embora cada caso precise de avaliação médica.
Por que o diagnóstico precoce é tão importante?
O diagnóstico precoce permite tratar o melanoma antes de ele ganhar profundidade. Essa é a grande vantagem do melanoma in situ. A lesão foi identificada numa fase em que ainda não invadiu camadas mais profundas.
Esse diagnóstico pode ocorrer após o paciente notar uma pinta diferente, após dermatoscopia de rotina, mapeamento corporal total ou avaliação de uma mancha que mudou.
Melanoma in situ tem cura?
Na maioria dos casos, o melanoma in situ tem excelente prognóstico quando é completamente removido. A palavra mais importante aqui é “completamente”. O tratamento precisa garantir que não permaneçam células tumorais nas margens.
A cirurgia costuma ser curativa
Quando o melanoma in situ é removido com margens livres, a cirurgia costuma resolver a lesão local. O objetivo é retirar toda a área alterada e confirmar no exame anatomopatológico que as margens estão livres.
A revisão publicada em Advances in Therapy mostra que a meta da cirurgia no melanoma in situ é obter clearance histológico, ou seja, ausência de células tumorais nas margens examinadas.
Margem livre é essencial
Margem livre significa que o patologista não encontrou melanoma nas bordas do material removido. Isso reduz o risco de persistência local.
Quando a margem vem comprometida ou muito próxima, o médico pode indicar nova ampliação. Isso não significa necessariamente que o caso ficou grave, mas indica que ainda pode existir doença residual microscópica na pele ao redor.
O paciente ainda precisa acompanhar a pele
Mesmo após tratar um melanoma in situ, o paciente deve manter acompanhamento dermatológico. Quem teve melanoma tem maior risco de desenvolver novas lesões ao longo da vida. Além disso, muitas pessoas que desenvolvem melanoma in situ têm pele com dano solar, múltiplas pintas ou fatores de risco que justificam vigilância.
Leia também o guia principal: Saiba mais sobre melanoma .
Como o melanoma in situ aparece na pele?
O melanoma in situ pode aparecer como uma pinta escura irregular, uma mancha nova, uma lesão antiga que mudou ou uma mancha em área de dano solar crônico. A aparência varia conforme o subtipo e a localização.
Pinta ou mancha irregular
Muitos melanomas in situ se manifestam como manchas assimétricas, com bordas irregulares e cores variadas. Podem ter tons de marrom claro, marrom escuro, preto, cinza ou áreas mais claras.
Nesses casos, a regra ABCDE ajuda o paciente a reconhecer sinais de alerta: assimetria, bordas irregulares, cores variadas, diâmetro aumentado e evolução.
Veja também: Regra ABCDE do melanoma .
Lesão que muda com o tempo
Uma das pistas mais importantes é a evolução. Uma pinta que cresce, escurece, muda de formato, ganha novas cores ou se torna diferente das demais deve ser examinada.
Em pacientes com muitas pintas, o mapeamento corporal total e a dermatoscopia digital ajudam a identificar mudanças reais ao longo do tempo.
Lentigo maligno: um tipo comum em áreas de sol
O lentigo maligno é um subtipo de melanoma in situ que costuma surgir em áreas com dano solar crônico, como face, couro cabeludo e pescoço, principalmente em pessoas mais velhas. Ele pode aparecer como uma mancha acastanhada irregular, de crescimento lento, com limites pouco definidos.
A revisão de Friedman e colaboradores descreve o lentigo maligno como subtipo de melanoma in situ que ocorre tipicamente em pele com dano solar, especialmente face, couro cabeludo e pescoço de pacientes idosos. O artigo também destaca que suas bordas podem ser mal definidas clinicamente e histologicamente, o que dificulta a remoção completa.
Como é feito o diagnóstico do melanoma in situ?
O diagnóstico começa com avaliação clínica e dermatoscopia. A confirmação vem pelo exame anatomopatológico da lesão removida ou biopsiada.
Avaliação dermatológica
O dermatologista examina a lesão, compara com outras pintas do paciente e avalia fatores de risco, como histórico pessoal ou familiar de melanoma, número de pintas, queimaduras solares, pele clara e exposição solar acumulada.
A inspeção isolada pode não ser suficiente. Algumas lesões parecem discretas a olho nu, mas mostram sinais importantes na dermatoscopia.
Dermatoscopia
A dermatoscopia permite enxergar estruturas pigmentares que não aparecem claramente sem o aparelho. Ela ajuda a diferenciar pintas benignas, nevos atípicos, queratoses, lentigos solares, lentigo maligno e melanoma.
Em áreas especiais, como face, couro cabeludo, unhas, palmas e plantas, a dermatoscopia exige experiência, porque os padrões podem ser diferentes.
Biópsia e exame anatomopatológico
Quando há suspeita, o dermatologista indica biópsia. Em muitas situações, a retirada completa da lesão suspeita com pequena margem é a melhor forma de avaliação inicial. O material segue para exame anatomopatológico, que confirma se é melanoma in situ, melanoma invasivo, nevo atípico ou outra lesão.
No laudo, o patologista informa o diagnóstico, a presença ou ausência de invasão, margens e, quando necessário, características adicionais.
Como é o tratamento do melanoma in situ?
O tratamento principal é a cirurgia. A técnica e a margem dependem do tamanho, localização, subtipo, definição das bordas e possibilidade de reconstrução.
Excisão cirúrgica
A excisão cirúrgica remove a lesão com uma margem de pele aparentemente normal ao redor. Essa margem busca retirar possíveis células tumorais microscópicas que se estendem além da parte visível.
Muitas diretrizes internacionais recomendam margens clínicas entre 5 e 10 mm para melanoma in situ, mas a revisão de Friedman e colaboradores mostra que essa recomendação vem de evidência limitada e que algumas lesões, especialmente lentigo maligno, cabeça e pescoço, e lesões grandes, podem precisar de margens maiores para obter clearance histológico.
A margem não é igual para todos os casos
Um ponto importante do artigo científico é que uma abordagem única para todos os melanomas in situ não parece adequada. Lesões pequenas, bem delimitadas, não lentigo maligno, em tronco ou extremidades proximais, podem ser tratadas com margens menores em muitos casos. Já lesões mal delimitadas, maiores, em face, couro cabeludo, pescoço, áreas cronicamente expostas ao sol ou do tipo lentigo maligno podem exigir planejamento mais cuidadoso.
A revisão resume que melanomas in situ com maior risco de extensão subclínica, como lentigo maligno, lesões de cabeça e pescoço e lesões com diâmetro maior ou igual a 3 cm, podem necessitar margens clínicas mais amplas, entre 10 e 15 mm, para clearance histológico.
Confirmação histológica antes de reconstruções complexas
Quando a lesão fica em área delicada, como face, nariz, pálpebras, lábios ou couro cabeludo, a reconstrução pode ser mais complexa. Nesses casos, é especialmente importante confirmar que as margens estão livres antes de realizar grandes retalhos ou reconstruções mais elaboradas.
O artigo destaca que, quando há maior risco de extensão subclínica ou quando margens amplas podem causar impacto estético ou funcional, técnicas de mapeamento de bordas, excisão estagiada ou controle histológico podem ser consideradas.
O que são margens cirúrgicas no melanoma in situ?
Margem cirúrgica é a faixa de pele removida ao redor da lesão visível. O objetivo é retirar não apenas o que se vê, mas também possíveis células alteradas que se estendem de forma microscópica.
Margem clínica e margem histológica
A margem clínica é medida pelo cirurgião na pele, antes da retirada. A margem histológica é o que o patologista vê ao microscópio, depois que o tecido é processado.
Elas não são exatamente iguais, porque a pele pode retrair após a retirada e o processamento do material pode alterar medidas. Por isso, o mais importante é o resultado histológico: margens livres.
Por que 5 mm pode não bastar em alguns casos?
Muitos melanomas in situ, especialmente lentigo maligno em pele com dano solar, têm extensão subclínica. Isso significa que as células tumorais podem estar além da borda visível.
Na revisão, os autores mostram que estudos com cirurgia micrográfica de Mohs e excisão estagiada frequentemente demonstraram necessidade de margens maiores que 5 mm para obter clearance completo, principalmente em cabeça e pescoço.
Cada caso precisa de julgamento clínico
A escolha da margem depende de localização, tamanho, subtipo, definição das bordas, laudo, idade, comorbidades e plano reconstrutivo. Por isso, o tratamento deve ser individualizado.
Melanoma in situ precisa de linfonodo sentinela?
Na maioria das vezes, não. Como o melanoma in situ não invadiu a derme, ele não tem espessura de Breslow invasiva e, em geral, não há indicação de pesquisa de linfonodo sentinela.
Por que o linfonodo sentinela não costuma ser necessário?
A biópsia de linfonodo sentinela avalia risco de disseminação linfática em melanomas invasivos selecionados. No melanoma in situ, as células malignas permanecem na epiderme. Como não há invasão, esse risco é muito baixo.
Quando a conduta pode mudar?
A conduta muda se o exame anatomopatológico encontrar componente invasivo. Às vezes, uma biópsia inicial mostra melanoma in situ, mas a retirada completa revela uma área invasiva. Nessa situação, o tratamento passa a seguir o estadiamento do melanoma invasivo.
O laudo completo orienta o tratamento
Por isso, a análise anatomopatológica completa é indispensável. Ela define se o melanoma é realmente in situ ou se existe invasão. Essa informação muda a conversa sobre margem, ampliação, linfonodo sentinela e acompanhamento.
Veja também: Biópsia de linfonodo sentinela no melanoma em /melanoma/biopsia-de-linfonodo-sentinela/.
Melanoma in situ pode voltar?
Pode haver recorrência local se a lesão não for completamente removida, principalmente quando as margens ficam comprometidas ou quando há extensão subclínica não reconhecida. Por isso, o controle das margens tem tanta importância.
Recorrência é mais provável em margens positivas
Quando a margem histológica está positiva, ainda podem existir células de melanoma na pele ao redor. Nesses casos, o médico geralmente discute ampliação ou nova abordagem.
A revisão mostra que a recorrência local se relaciona fortemente à obtenção de margens histológicas livres, especialmente em lentigo maligno e lesões em áreas de dano solar crônico.
Lentigo maligno pode ter bordas difíceis
O lentigo maligno pode se misturar com alterações solares da pele, tornando as bordas pouco visíveis. Isso explica por que algumas lesões precisam de margens maiores, mapeamento ou excisão estagiada.
Acompanhamento reduz risco de atraso
Mesmo após cirurgia com margens livres, o acompanhamento permite identificar recidiva, novas pintas suspeitas e novos cânceres de pele. O dermatologista define a frequência conforme risco individual.
Qual a diferença entre melanoma in situ e lentigo maligno?
Lentigo maligno é um subtipo de melanoma in situ. Todo lentigo maligno é melanoma in situ, mas nem todo melanoma in situ é lentigo maligno.
Lentigo maligno aparece em pele com muito sol
O lentigo maligno costuma surgir em pele cronicamente exposta ao sol, como face, couro cabeludo e pescoço. É mais comum em pessoas idosas e pode crescer lentamente por anos.
As bordas podem ser pouco definidas
Esse subtipo pode ter bordas clínicas e histológicas mal delimitadas. Por isso, a remoção completa pode ser mais desafiadora.
A revisão mostra, inclusive em imagens da página 3, a diferença entre lentigo maligno com bordas indistintas em área de dano solar e um melanoma in situ não lentigo maligno com bordas mais definidas.
O tratamento pode exigir planejamento específico
Em áreas nobres, como rosto, nariz, pálpebras e couro cabeludo, o médico precisa equilibrar controle oncológico, margem adequada e reconstrução. Em alguns casos, a confirmação de margens antes da reconstrução complexa é uma estratégia importante.
O que fazer após receber um laudo de melanoma in situ?
O primeiro passo é levar o laudo para avaliação dermatológica especializada. O médico precisa examinar a cicatriz ou lesão residual, revisar o laudo e planejar a conduta.
Não ignore o laudo
Mesmo sendo inicial, melanoma in situ exige tratamento. Não basta “acompanhar” se ainda existe lesão ou margem comprometida. A conduta deve buscar remoção completa.
Pergunte sobre margens
Pergunte se as margens estão livres, comprometidas ou próximas. Essa informação ajuda a definir se será necessária ampliação.
Organize o acompanhamento
Após o tratamento, o dermatologista pode orientar consultas periódicas, dermatoscopia, mapeamento corporal total, proteção solar e autoexame da pele.
Perguntas frequentes sobre melanoma in situ
1. Melanoma in situ é câncer?
Sim. Melanoma in situ é uma forma inicial de melanoma, em que as células malignas ainda estão restritas à epiderme, sem invasão da derme.
2. Melanoma in situ tem cura?
Na maioria dos casos, sim, especialmente quando a lesão é completamente removida com margens livres. O prognóstico costuma ser excelente quando o tratamento ocorre nessa fase.
3. Melanoma in situ precisa de quimioterapia ou imunoterapia?
Geralmente não. O tratamento costuma ser cirúrgico. Terapias sistêmicas, como imunoterapia, são usadas em cenários de melanoma invasivo avançado ou de maior risco, não no melanoma in situ habitual.
4. Melanoma in situ precisa de linfonodo sentinela?
Em geral, não. Como não há invasão da derme, a pesquisa de linfonodo sentinela não costuma ser indicada. Se o laudo final mostrar invasão, a conduta deve ser reavaliada.
5. Qual margem precisa retirar no melanoma in situ?
Muitas diretrizes indicam 5 a 10 mm, mas a margem ideal depende do caso. Lesões do tipo lentigo maligno, em cabeça e pescoço, grandes ou mal delimitadas podem precisar de margens maiores ou controle histológico cuidadoso.
Agende uma avaliação dermatológica
Se você recebeu um laudo de melanoma in situ, não fique sem orientação. Agende uma avaliação com a equipe da Dermacenter Alto Vale para entender o diagnóstico, revisar margens, planejar a cirurgia quando necessária e organizar o acompanhamento.
A Dermacenter Alto Vale conta com médicos dermatologistas especialistas, com residência médica e experiência em dermatoscopia, diagnóstico precoce de melanoma, oncologia cutânea, cirurgia dermatológica e acompanhamento de pacientes de risco. A consulta pode ser presencial ou online, conforme o caso, mas lesões suspeitas ou planejamento cirúrgico geralmente exigem avaliação presencial.
Este conteúdo tem finalidade informativa e não substitui a avaliação médica individualizada. O tratamento do melanoma in situ deve considerar o laudo anatomopatológico, a localização, o subtipo, as margens, a extensão da lesão e as condições clínicas do paciente.
Dermacenter Alto Vale
Responsável técnico: Dr. Timotio Dorn — CREMESC 22594 | RQE 13225
Friedman EB, Scolyer RA, Williams GJ, Thompson JF. Melanoma In Situ: A Critical Review and Re-Evaluation of Current Excision Margin Recommendations. Advances in Therapy. 2021;38:3506–3530.